Bệnh án đau thần kinh tọa

Bệnh án đau thần kinh tọa là để theo dõi tình trạng bệnh từ lúc nhập viện đến khi ra viện. Cũng như để lưu hồ sơ bệnh án của người bệnh.

bệnh án đau thần kinh tọa

Bệnh án đau thần kinh tọa 

  • Họ và tên bệnh nhân: Lê Văn Lương
  • Giới: Nam
  • Tuổi: 53
  • Địa chỉ: 169 Nguyễn Trãi
  • Nghề nghiệp: Buôn bán
  • Ngày giờ vào viện: ngày 18/06/2018
  • Lí do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân trái
  • Số vào viện: 442

1.Quá trình bệnh lý của bệnh án đau thần kinh tọa

Khởi bệnh cách đây khoảng 1 tháng bị đau thắt lưng bên trái và lan xuống mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều hoặc khi khuân vác đồ, nằm đỡ đau hơn, đau càng tăng về đêm và khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiểu châm chích. Bệnh nhân đã điều trị ở bệnh viên Y học cổ truyền 15 ngày đỡ được khoảng 5 phần sau đó lại tái phát lại.

Thăm khám khi nhập viện:

  •  Mạch: 84 lần/phút
  • Nhiệt: 370C
  • Tần số thở: 18 lần/phút
  • Huyết áp 120/80 mmHg
  • Tổng trạng trung bình và tỉnh táo, tiếp xúc tốt
  • Đau ở vùng cột sống thắt lưng L3-L5 bên trái, ấn vào đau cạnh cột sống thắt lưng sau đau lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái. Không có rối loạn cảm giác ở chân trái. Không đi bằng gót được.
  • Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
  • Không ho
  • Bụng mềm, gan lách không sờ thấy gì
  • Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy gì
  • Ở các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

2.Tiền sử:
-Bản thân:

  • Đau vùng thắt lưng đã lâu ngày
  • Không mắc bệnh lao hoặc các bệnh lý cột sống khác
  • Không có chấn thương ở vùng cột sống thắt lưng.

-Gia đình: Không ai mắc bệnh gì liên quan.

Thăm khám tổng quát:

  • Tổng trạng trung bình
  • Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
  • Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng
  • Không phù, không xuất huyết dưới da
  • Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
  • Mạch: 84 lần/phút
  • Nhiệt: 370C
  • Tần số thở: 18 lần/phút
  • Huyết áp 120/80 mmHg

Hội chứng đau thần kinh tọa trái:

  • Theo dõi trong bệnh án đau thần kinh tọa thì thấy bệnh nhân bị đau thắt lưng bên trái lan xuống mông và mặt bên đùi trái.
  • Đau âm ỉ và đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích.
  • Ấn vào đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5
  • Lasegue trái (+) 700, Neri (+), thống điểm Valex trái (+)
  • Không đi được bằng gót.
  • Phản xạ gân xương bánh chè hoặc gân gót hai bên bình thường.

Dấu chứng cận lâm sàng:

  • X-quang: bị thoái hóa cột sống thắt lưng: gai L3-L5

bệnh án đau thần kinh tọa

Chuẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh tọa trái do thoái hóa cột sống L4-L5

Theo dõi bệnh án đau thần kinh tọa của bệnh nhân thì bác sĩ có chuẩn đoán là bệnh đau thần kinh tọa trái vì bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng bên trái bị lan xuống mông và mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm sẽ đỡ đau, đau càng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau như kiểu châm chích. Khi ấn vào thì thấy đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5. Lasegue trái (+) 700, Neri (+), thống điểm Valex trái (+) và không đi được bằng gót chân. Với hướng lan từ thắt lưng xuống mông hay mặt bên đùi trái, kèm theo biểu hiện không đi bằng gót được ta có thể biết được đau thần kinh tọa ở đây là thể L5 bên trái.

Bệnh án đau thần kinh tọa của bệnh nhân 52 tuổi này có tiền sử đau mãn tính cùng cột sống thắt lưng, nay với biểu hiện như trên kèm theo x-quang cho thấy hình ảnh thoái hóa cột sống: gai cột sống L3-L5 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân thoái hóa cột sống.

Ta không nghĩ trên bệnh nhân này là bị tình trạng viêm cột sống thắt lưng hay lao cột sống hay viêm cơ đáy chậu vì bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng và không có sốt, vùng cột sống thắt lưng không sưng nóng đỏ đau, thể trạng bệnh nhân bình thường, khỏe mạnh, không sốt, không ho, không bị đau phía trong bẹn mà mặt trong đùi.

Ta có thể loại trừ nguyên nhân viêm khớp cùng chậu vì bệnh viêm khớp vùng chậu thì đau nhưng không lan ra, đau tại chỗ khớp vùng chậu. Để bệnh nhân nằm sấp vừa ấn vào khớp vùng chậu, hoặc vừa ấn vừa nhấc cẳng chân ngược ra sau sẽ gây ra đau nhức thêm.

Ta cũng không nghĩ nguyên nhân chấn thương là do bệnh nhân không bị chấn thương vùng cột sống thắt lưng. Còn nguyên nhân thoát vị đĩa đệm thì triệu chứng đau phải dữ dội tại một điểm, khi thăm khám thì có điểm đau trội cố định, sờ vào đau tăng, bệnh nhân sẽ rất hạn chế vận động, mặc dù triệu chứng đau của bệnh nhân là đau tăng khi ngồi nhiều hay khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ vật, nằm sẽ đỡ đau, x-quang có hình ảnh thoái hóa, điều này cũng có thể nghĩ đến nguyên nhân thoát vị đĩa đệm vì tình trạng thoái hóa có thể sẽ dẫn đến thoát vị đĩa đệm nhưng chưa đủ vì vậy cần chụp thêm MRI để xác định rõ hơn.

Leave a Reply